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病症暨失能診斷證明書（雇主申請聘僱家庭外籍看護工用）                 

流水編號（醫院自行編號）：               104年12月23日修訂

照片黏貼處                                 醫院需貼上2吋照片→   （以3個月內2吋脫帽半身照片為限，並加蓋醫院騎縫章或鋼印）

姓名

填寫被看護者資料

性別

年齡

歲

民（前）國    年    月    日生

身分證字號

現居 地址

縣     鄉鎮     村  鄰    路  段  巷  弄   號之  樓        市     區市     里        街

評估 日期

年   月    日

病歷號碼

連絡電話

病名及健康功能狀況

請詳述治療經過、預後及醫師囑言

注意年齡和分數 ↓

照護需求評估

o 被看護者年齡未滿80歲有全日照護需要【巴氏量表為30分以下為原則，最高不得超過35分】。 o 被看護者年齡滿80歲以上未滿85歲，有嚴重依賴照護需要【巴氏量表為60分（含60分）以下】或全日照護需求。 o 被看護者年齡滿85歲以上，有輕度以上依賴照護需要者【巴氏量表有任一項目失能者】。 o經醫療專業診斷巴氏量表為0分且於6個月內病情無法改善。 o 被看護者不符合上述四項評估結果。 o 目前無法判斷，理由：                  。

院長：                          診治醫師：             （簽名並蓋章）                                                    醫師證書字號：   被看護者如符合申請聘僱外籍看護工資格，雇主應於醫療機構之醫療團隊評估日起14日至60日期間內（自醫療團隊評估之日起60日內為有效期限）向勞動部提出申請。     中華民國              年                 月                 日

各項特定病症、病情、病況及健康功能附表     被看護者姓名：                           

1o皮膚嚴重或大範圍（30﹪以上）之病變導致生活功能不良者，如嚴重灼燙傷或電傷、天疱瘡、類天疱瘡、紅皮症、各種水疱症、魚鱗癬、蕈樣黴菌病及Sézary症候群。

2o重度骨關節病變導致骨質脆弱或髖、膝、肘、肩等至少2個關節僵直或攣縮導致生活功能不良者。

3o雙側髖或膝關節經手術(如人工關節置換或重整術)後仍功能不良，須重置換，且其運動功能受損，無法自行下床活動，生活功能不良者。

4o重度類風濕性關節炎併發多處關節變形，導致生活功能不良者。

5o重度或複雜性或有併發症之骨折(如雙下肢或一上肢併一下肢骨折、開放性粉碎性骨折且合併骨髓炎等)，影響運動功能或須靠輔助器才能行動，導致生活功能不良者。

6o慢性阻塞性肺病，導致肺功能不良，影響生活功能之執行者。

7o腦血管疾病導致明顯生活功能受損者

8o腦傷導致明顯生活功能受損者

9o腦性麻痺明顯生活功能不良者

10o脊髓損傷導致明顯生活功能受損者

11o中樞、周邊神經及肌肉系統病變，其肢體運動功能障礙達重度等級以上，明顯生活功能不良者。

12o截肢併明顯生活功能受損者

13o兩眼矯正視力皆在0.01以下者。

14失智症：本項目得以CDR（臨床失智評估量表）做判斷之參考。

o（1）CDR  2分以上者，須由1位神經科或精神科專科醫師簽章。

o（2）CDR  1分者，須由2位神經科或精神科專科醫師一致認定確有專人協助照護必要，並予簽章。

15o其他經醫師專業判斷評估認定為罹患嚴重病況且健康功能狀況不良者，經6個月觀察病情穩定。

16o其他，請說明：                                                            

    醫師簽章（簽名並蓋章）：